Расширенный поиск
НАЧАЛО НОВЫЕ ЛИЦА ЭКСКЛЮЗИВ
Сегодня на сайте:
60042 персоналий
515670 статей

О ПРОЕКТЕ

Неотрубрицированные
Руководители федеральных органов власти управления
Руководители региональных органов власти управления
Политические общественные деятели
Ответственные работники государственно административного аппарата
Представители Вооруженных Сил и других силовых структур
Руководители производственных предприятий
Финансисты, бизнесмены и предприниматели
Деятели науки, образования и здравоохранения
Дипломаты
Деятели культуры и искусства
Представители средств массовой информации
Юристы
Священнослужители
Политологи
Космонавты
Представители спорта
Герои Советского Союза и России
Назначения и отставки
Награждения
Незабытые имена
Новости о лицах и стране
Интервью, выступления, статьи, книги
Эксклюзив международного клуба
Публикации дня
Горячие новости
ПОЛИТафоризмы
Цитата дня
Кандидат 2008
Главы регионов России
Комментарии журналистов и граждан к проблеме 2008
Аналитика - публикации экспертов о выборах 2008
Наши авторы и спецкоры

   RSS









    Rambler's Top100




вернуться Как развивать паллиативную помощь в стране?


    (на основе отзыва официального оппонента на диссертацию Вороновой Е.А. на тему: "Научное обоснование городского центра паллиативной помощи в условиях крупного промышленного города", представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение).

В связи с демографическим постарением населения, что естественно повлекло за собой изменения в структуре и характере заболеваемости с преобладанием тяжелых хронических прогрессирующих форм, во многих развитых странах стали постепенно сокращать число больничных коек при одновременном росте числа коек по уходу за больными и для оказания паллиативной помощи. Несмотря на то, что уход за больными и умирающими людьми существовал еще в древние времена, отношение к неизлечимому больному в процессе исторического развития многократно менялось: от полного невнимания к умирающим больным, поскольку необходимо было помогать имеющим какие-либо шансы на выздоровление (этот подход наиболее полно описан Гтппократом), до оказания неизлечимому или умирающему больному особой помощи, поскольку такие больные способны чувствовать, слышать, реагировать и понимать до самого конца. Именно такое представление сформировалось в конце замечательной эпохи Возрождения. С тех пор эта помощь разделилась на два направления: медицинский уход и паллиативная помощь, получившая в мире активное развитие в конце ХХ столетия. Медицинский уход сформировался в трех видах: уход на дому, отделения по уходу, дома медсестринского ухода. Весь уход осуществляется с помощью медсестер (и младшего медперсонала) при периодических консультациях врача. Пациентами медицинского ухода являются, как правило, неизлечимые или трудно излечимые больные после инсульта, инфаркта, тяжелого заболевания органов дыхания и др., которые нуждаются в повседневном медицинском наблюдении и оказании поддерживающей терапии. В последнее время для более оперативного слежения за такими пациентами применяются специальные датчики и анализаторы, позволяющие вести наблюдение дистанционно, что позволяет более качественно осуществлять уход, подобрать адекватную терапию и увеличить нагрузку на одну медсестру. На основе медицинского ухода в развитых странах появилась так называемая "интегрированная помощь", объединившая усилия медицинских и социальных служб в уходе за тяжело больными и престарелыми, что по сути означает медико-социальную помощь, которая активно развивается в Европе при поддержке ВОЗ. Сейчас интегрированная помощь трактуется не только как практика, но и как научная дисциплина. С 2000 г. стал регулярно выходить соответствующий международный журнал "International Journal of Integrated Care", организуются международные симпозиумы и конференции. Очередная конференция "Интегрированная помощь на практике" пройдет 13 апреля 2013 г. в Берлине. К сожалению, в России такой подход не получил своего развития, а объединение Минздрава с социальными службами (в отличие от других стран) оказалось в наших условиях неэффективным. Правда, благодаря усилиям энтузиастов и, в первую очередь, проф. Новикова Г.А. в последние годы паллиативной помощи стали уделять особое внимание ибо каждый человек должен иметь право на достойную жизнь и достойную смерть. В России эта помощь имеет глубокие исторические корни, особенно после принятия христианства, когда немощные, больные и убогие могли найти приют при монастырях с бескорыстным уходом сестер-монахинь. Затем появились общины сестер милосердия, традиции которых и легли в основу паллиативной помощи. Большую роль в начно- практическом развитии этого направления играли представители царской династии и известные российские меценаты (братья Елисеевы, Морозов, Солдатенковы и многие другие), которые в отличие от нынешних олигархов жили и работали в своей стране и старались помогать простым людям. В самостоятельную медицинскую специальность паллиативная медицина была выделена в 1987 г. в Великобритании- родоначальнице хосписного движения Тогда же было обозначено, что паллиативная медицина изучает и оказывает помощь пациентам с активными, прогрессирующими и далеко зашедшими формами заболеваний, чей прогноз длительности жизни ограничен, а помощь сфокусирована на создании лучшего качества оставшейся жизни. Мы неоднократно писали о том, что даже после внесения поправок ФЗ N323 "Об основах охраны здоровья в РФ" стал хуже действующих ранее Основ законодательства об охране здоровья
граждан, содержит принципиальные недостатки и множество погрешностей. Та, в статье 36 этого Федерального закона приведено не совсем точное и полное определение паллиативной помощи, поскольку в нем не содержится необходимость поддержания физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациентов, а также психологическая помощь их семье в течение болезни в период утраты. Кроме того, этим законом не преодолеваются бюрократические затруднения для облегчения страданий пациентов, в частности, для устранения острейшего болевого синдрома. Паллиативная помощь представляет собой конгломерат проблем медицинского, правового, социального и психологического характера. Например, вопрос об эвтаназии впервые поднял и ввел это понятие английский философ Френсис Бэкон еще в 1605 г. Тогда еще не было сильно действующих обезболивающих препаратов и эвтаназия, т.е. лишение жизни, преподносилась как способ сделать смерть более легкой и спокойной. В современном мире в большинстве стран эвтаназия запрещена. В России при подготовке Основ законодательства об охране здоровья граждан в 1992 г. даже были проведены парламентские слушания по этому вопросу, на которых подавляющим большинством голосов было поддержано решение Совета Европы о запрещении эвтаназии. Это запрещение перешло и в ФЗ N323. Паллиативная помощь предназначена, в основном, для тяжелых больных в терминальном состоянии. Это в полной мере относится к умирающим онкологическим больным. Сразу же нужно сказать, что в связи с крайне недостаточной социальной профилактикой и поздним выявлением злокачественных новообразований потребность в хосписных койках будет только возрастать. Мировая статистика (World Cancer Research Fund) показывает, что сейчас началась мировая эпидемия рака и каждый год в мире регистрируются 12 млн. случаев рака, что обусловлено постарением населения, усиливающимися факторами риска, некачественным питанием, изменениями в образе жизни разрастающихся мегаполисов. Меньше, чем за 10 последних лет, число больных раком выросло на 20%, причем почти в четверти случаев (23.3%) рак можно было предотвратить. Успехи в лечении рака не столь впечатляют, несмотря на появление все новых методов и противоопухолевых препаратов. Правда, в США с 1991 г. смертность от всех форм рака снизилась на 20%, что обусловлено уменьшением числа курящих и улучшением качества ранней диагностики. В первую очередь это относится к раку предстательной железы, раку молочной железы и раку легких, причем, на долю последнего приходится почти 27% всех случаев смерти от рака. В Великобритании за последние 40 лет реальная выживаемость (этот показатель средний и говорит о сроке, при котором выживает половина пациентов) у больных с 20 формами рака возросла с 1 года до 6 лет, однако прогресс не наблюдается при раке легких, раке желудка, раке мозга, раке пищевода и раке поджелудочной железы. Даже в Великобритании, где медицинская помощь вообще и, в частности, для умирающих больных бесплатна, заболевание раком просто разоряет семьи пациентов на затраты, не связанные непосредственно с диагностикой, лечебной и паллиативной помощью.

В России в настоящее время на учете состоит 2,9 млн больных раком, нуждающихся в лечении. Каждый третий человек, которому в течение года поставили диагноз рака уже умер, ежегодно умирают 300 тыс. больных, средний возраст умерших от рака у мужчин - 64,1 года, у женщин - 66,7 годе, но свыше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем лечении инновационными препаратами, хотя у нас на лечение онкобольных (в расчете на душу населения) тратится в 10 раз меньше средств, чем в США и Западной Европе (19 евро против 200). В США финансирование онкологической помощи на 60% осуществляется за счет ДМС, а у нас помощь по добровольной страховке заканчивается при выявлении рака у пациента. Сейчас у нас в какой-то степени адекватная помощь оказывается не более, чем каждому пятому онкобольному. Не спасает пациентов и действующая с 2009 г. национальная онкологическая программа, в которую включились 49 регионов и на нее за три года выделено 22.1 млрд. руб. из федерального бюджета на условии софинансирования. Этих средств не хватит даже для проведения целевого скрининга на раннее выявление онкопатологии. С 2015 г. все дорогостоящее лечение, в т.ч. онкологических больных, Минздрав планирует перевести в Систему ОМС и тогда такие пациенты почти поголовно будут обречены. В 75% случаев рак легких выявляется на III-IVстадиях, рак желудка - в 42% случаев на самой поздней стадии и в течение года с момента выявления погибает 61% больных с раком пищевода, 54% с раком легких и трахеи, 53% - с раком желудка, 30,5% - с раком прямой кишки, 22,6% - с раком молочной железы и 20% - с раком матки. Если в России пятилетняя выживаемость при раке молочной железы составляет 56% (в Москве-74%), то в США-98%.

Фактически паллиативная помощь направлена на обеспечение спокойного ухода из жизни умирающим больным и потому в западных странах получили развитие хосписы. В России они тоже появились, но в крайне недостаточном количестве, т.к. потребность больных в этом виде помощи не изучалась. Вот почему диссертационная работа Е.А.Вороновой, обосновывающая организацию центра паллиативной помощи в крупном промышленном центре (на примере Перми), является исключительно важной, весьма актуальной и гуманистической особенно в условиях нарушения моральных устоев и традиций отечественной медицины.

Во многих европейских странах, потребность в паллиативной помощи полностью удовлетворена за счет хосписов на бесплатной основе.

Все это подробно изложено в 1-ой главе, где достаточно полно представлена история вопроса, динамика представлений о необходимости оказывать помощь инкурабельным больным, рассматриваются различные виды паллиативной помощи, дается определение эвтаназии. В обзоре показано, что современное представление о паллиативной медицине формировалось длительно, исходя из науки о боли, развития этических и гуманных принципов медицины, милосердия, психологии, понимания внутрисемейных отношений и динамики организационных форм. Не малую роль в этом играют священнослужители, волонтеры, благотворители и социальные работники, но ведущими являются медицинские сестры, специально подготовленные. Практически повсеместно за рубежом паллиативная помощь бесплатна для пациентов и оплачивается за счет бюджета, как в Великобритании, или благотворительных пожертвований. Все отмеченные выше онкологические больные нуждались в паллиативной медицинской помощи либо в стационарных условиях (хосписы, дома сестринского ухода и т.д.), либо в уходе на дому. И вот здесь начинаются главные сложности в получении обезболивающих средств. Врачи просто боятся выписывать рецепты на обезболивающие из-за сложной системы оформления и контроля со стороны проверяющих на наркотики органов. Родственники умирающих больных, пытаясь часто бесполезно получить нужный препарат, оказываются под подозрением, а на врачей смотрят как на наркодиллеров. Кроме того, врач не может просто выписать нужное лекарство, он должен это делать на специальном бланке, получаемом по расписку, а выписанный рецепт утвердить на комиссии и у главного врача. И это не говоря уже о значительной отчетности и необходимости сдавать ампулы от использованных препаратов. Коммерческим аптекам невыгодно их отпускать из-за относительной дешевизны и необходимости огромных вложений в оборудование специальной комнаты для хранения наркотиков в соответствии с установленными требованиями- стальные решетки 16 мм на окнах, сейфовая дверь, железобетонные стены, сигнализация и три тревожные кнопки, видео контроль, охрана, сейфы из спецстали и т.д. (в западных странах для этого достаточно сейфа). Однако расход этих препаратов настолько ничтожен, что практически не представляет каких-либо интересов для нелегального оборота наркотиков. В результате только 18% онкобольных получают морфин в последние месяцы жизни, а остальные умирают в муках, стонах и слезах. Вместе с ними умирает и их семья. Правда, в начале 2013 г. глава Госнаркоконтроля В.Иванов предложил смягчить правила хранения и отпуска обезболивающих и наркотических препаратов нуждающимся пациентам и переложил ответственность за разработку соответствующих регламентов на Минздрав. Но проблема еще и в том, что хосписов в стране крайне мало, профильных специалистов для них не готовят. .Правда в связи с перспективным внедрением порядков оказания паллиативной помощи взрослым больным предполагается разработка программы дополнительного профессионального образования в рамках тематического усовершенствования специалистов для оказания паллиативной помощи. Государство гарантирует профильным пациентам бесплатную паллиативную помощь, объемы которой пока не определены. В связи с этим диссертационное исследование Е.А. Вороновой имеет огромную научно-практическую значимость.

Научная новизна работы и научно-практическая значимость работы, заключается в том, что автором впервые в условиях современного состояния здравоохранения проведено комплексное социально-гигиеническое исследование по изучению заболеваемости и инвалидности лиц старших возрастов г. Перми, составлен медико-демографический "портрет" инкурабельного пациента старших возрастных групп; изучены уровень компетентности специалистов сестринского дела по вопросам паллиативной помощи и мнение населения об организации помощи инкурабельным больным; проанализировано фактическое состояние паллиативной помощи в крупном промышленном городе и определена истинная её потребность; разработана структурно-функциональная модель городского центра паллиативной помощи на основе принципов интеграции и системного подхода.

Полученные результаты комплексного социально-гигиенического исследования и экспертной оценки карт стационарного больного позволили разработать критерии отбора пациентов для оказания паллиативной помощи, принципы динамического наблюдения и оценки её эффективности.

По результатам исследования опубликовано 33 научные работы, в том числе 4 публикации в рецензируемых журналах, 2 учебных пособия, 2 информационно-методических письма, получено свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности.

Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации. Работа изложена на 209 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 35 рисунками. Библиографический список включает 245 источников, в том числе 68 зарубежных.

Во введении представлена актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, определены положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен аналитический обзор по данным отечественных и зарубежных авторов, посвященный теоретическим и практическим аспектам паллиативной помощи в системе здравоохранения.

Во второй главе представлены объем исследования и информационная база. При выполнении работы были изучены законодательные и правовые акты федерального и регионального значения, регламентирующие организацию паллиативной помощи и деятельность специалистов сестринского по уходу за инкурабельными больными, что позволило автору подобрать методики и составить программу исследования.

В работе использован современный, адекватный поставленным задачам комплекс методов исследования: статистический, социологический, ретроспективного анализа, математическое моделирование. Достоверность полученных результатов обеспечивалась использованием обоснованных выборок: 432 пациента геронтологического отделения и отделения "хоспис", 206 карт стационарного больного, 400 жителей г. Перми, 312 выездных листов Станции скорой медицинской помощи, статистические материалы официальных организаций по Пермскому краю за период с 2006 по 2011 г., специалисты сестринского дела, 1157 анкет социологического опроса, 480 педагогических тестов. Статистическая обработка материалов исследования проведена тщательно и адекватно, что позволяет считать полученные Е.А. Вороновой результаты надежными и достоверными.

Автором установлено, что в г. Перми отмечается рост численности населения старших возрастных групп, и в пожилом возрасте находится 20% населения. На фоне изменения демографической ситуации в сторону постарения населения, естественно, меняется картина заболеваемости. У людей пожилого и старческого возраста заболевания приобретают тяжелое хроническое прогрессирующее течение болезней системы кровообращения, онкологической патологии, особое значение имеют психические расстройства и расстройства поведения, сопровождающиеся значительным нарушением функций организма.

При анализе состояния паллиативной помощи автором установлено, что уровень развития паллиативной помощи в г. Перми не соответствует реальной потребности, только 10% нуждающихся пациентов смогли получить квалифицированную паллиативную помощь. Остальные пациенты находились либо дома, что создавало дополнительные трудности как для специалистов амбулаторно-поликлинической службы, так и для родственников пациента, особенно работающих, либо в стационарах общетерапевтического профиля, а в экстренных ситуациях к ним выезжала бригада скорой медицинской помощи.

Обращают на себя внимание значительные ежегодные расходы службы скорой медицинской помощи на обслуживание инкурабельных онкологических больных. Не меньшие затраты отмечаются и при нахождении таких больных в стационарах. Автором изучен уровень компетентности специалистов сестринского дела в вопросах паллиативной помощи. Исследование показало, что знания их весьма поверхностны, главным образом, на уровне общих понятий, лишь 68% опрошенных дали правильное определение.

Для повышения уровня компетентности специалистов сестринского дела, работающих с инкурабельными больными, было внедрено тематическое усовершенствования по специально разработанной программе "Вопросы паллиативной помощи в деятельности специалистов сестринского дела", в объеме 144 часов с выдачей свидетельства об усовершенствовании по паллиативной помощи. Следует отметить, что специально для данного цикла обучения было создано учебное пособие "Технологии сестринского ухода в паллиативной помощи". Подобный опыт комплексного решения проблемы подготовки кадров, можно рекомендовать для использования и на других территориях.

В заключительной главе автором представлена структурно-функциональная модель центра паллиативной помощи.

Преимуществом данной модели является то, что она переносит акцент в оказании паллиативной помощи с дорогостоящего стационарного сектора на стационарозамещающие технологии - мобильный хоспис, стационар выходного дня, патронаж и пр. В условиях дефицита паллиативных и хосписных коек, практически каждый нуждающийся пациент сможет получить необходимую помощь. В модели предусмотрено создание городского регистра пациентов нуждающихся в паллиативной помощи, заложены критерии отбора пациентов для оказания данного вида помощи.

Автору удалось интегрировать разработанную модель с моделями управления качеством медицинской помощи, что отражает современный подход к воздействию на ресурсное обеспечение.

Все разделы диссертационного исследования дают полное представление о путях решения поставленных задач. Материалы каждой последующей главы логично вытекают из содержания предыдущей. Заключение работы лаконичное, содержит обобщенные результаты исследования. Выводы отражают основные положения диссертации. Практические рекомендации соответствуют полученным результатам, они конкретны, реальны для осуществления. Считаю необходимым отметить аккуратность, четкость, грамотность при оформлении диссертации, адекватность использованных графических изображений и статистического аппарата. Автореферат достаточно полно раскрывает содержание и методику работы. Каждое положение, вынесенное на защиту, доказано и отражено в соответствующем выводе.

Хотелось бы в качестве дискуссии с автором диссертации выяснить одно обстоятельство. При расчете потребности в койках паллиативной помощи автор исходит из рекомендаций (а не нормативов) ВОЗ, т.е. 25-30 коек на 300-400 тыс. населения. Мы полагаем, что с учетом доли пожилых людей и, особенно, онкобольных у нас может быть 1 койка на 10 тыс. населения, т.е. минимально 1400 паллиативных коек (это без коек по медсестринскому уходу) в виде хосписов. Но, с учетом наших расстояний, дорог и транспортной доступности, их число должно составлять не менее 2000. Интересно бы знать мнение автора, детально изучившего эту проблему.

Заключение. Диссертационная работа Вороновой Елены Александровны на тему "Научное обоснование организации центра паллиативной помощи в условиях крупного промышленного города", выполненная при научном консультировании доктора медицинских наук Г.М. Злобиной, является самостоятельной, научно-квалификационной работой, имеет научную новизну и практическую значимость. Основные положения диссертации и выводы являются научно обоснованными.

Диссертационная работа полностью соответствует требованиям п. 7 "Положения о порядке присуждения ученых степеней", утвержденного Постановлением Правительства РФ N74 от 30.01.2002 г. (с изменениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 20.06.2011 N475), предъявляемым к диссертациям на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение, а ее автор Воронова Елена Александровна заслуживает присуждения ученой степени кандидата медицинских наук.

Официальный оппонент
Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ

  


Реклама Google



Рейки Киевв переводе с японского ?? означает ?божественная энергия? и является уникальной энергетической практикой познания, исцеления и духовного роста





Док. # 659358
Перв. публик.: 05.03.13
Последн. ред.: 06.03.13



 Разработчик

       Copyright © 2004,2005 г. Некоммерческое партнерство `Научно-Информационное Агентство `НАСЛЕДИЕ ОТЕЧЕСТВА`` & Негосударственное образовательное учреждение 'Современная Гуманитарная Академия'